ΑΝΑΛΥΣΕ ΤΟ
21/2/2014
Γράφει ο
Μάνος Μπριλάκης
E-mail: Emmanuel.Brilakis@gmail.com
Το σύνδρομο της τριάδας των αθλητριών (Female Athlete Triad) είναι ένα πρόβλημα που αναγνωρίζεται σε αθλήτριες υψηλού επιπέδου. Πρόκειται για ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διαταραχές διατροφικών συνηθειών, διαταραχές της έμμηνης ρήσης και μείωση της οστικής πυκνότητας.
Οι ιδιαιτερότητες των αθλητριών υψηλού επιπέδου, τόσο ως προς τις ενεργειακές του απαιτήσεις όσο και ως προς την ψυχολογική και σωματική υπερπροσπάθεια για την επίτευξη της βέλτιστης επίδοσης, δημιουργούν πρόβλημα στην αναγνώριση και αντιμετώπιση του συνδρόμου. Αν και οι διαταραχές στις διατροφικές συνήθειες είναι η αρχική αιτία του συνδρόμου, ο λόγος που η αθλήτρια ζητά ιατρική βοήθεια είναι συνήθως η αμηνόρροια ή τα κατάγματα κόπωσης. Οι αθλήτριες του στίβου και κυρίως των μεγάλων αποστάσεων, της γυμναστικής, του χορού και κυρίως του μπαλέτου, των καταδύσεων, του καλλιτεχνικού πατινάζ και της κολύμβησης, έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν το σύνδρομο. Σε αυτά τα αθλήματα δίδεται μεγαλύτερη έμφαση στο σωματικό βάρος. Οι αθλήτριες που ασχολούνται με αθλήματα με μπάλα, όπως το μπάσκετ, είναι σε μικρότερο κίνδυνο χωρίς όμως να αποκλείονται από αυτό.
21/2/2014
Γράφει ο
Μάνος ΜπριλάκηςE-mail: Emmanuel.Brilakis@gmail.com
Το σύνδρομο της τριάδας των αθλητριών (Female Athlete Triad) είναι ένα πρόβλημα που αναγνωρίζεται σε αθλήτριες υψηλού επιπέδου. Πρόκειται για ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διαταραχές διατροφικών συνηθειών, διαταραχές της έμμηνης ρήσης και μείωση της οστικής πυκνότητας.
Οι ιδιαιτερότητες των αθλητριών υψηλού επιπέδου, τόσο ως προς τις ενεργειακές του απαιτήσεις όσο και ως προς την ψυχολογική και σωματική υπερπροσπάθεια για την επίτευξη της βέλτιστης επίδοσης, δημιουργούν πρόβλημα στην αναγνώριση και αντιμετώπιση του συνδρόμου. Αν και οι διαταραχές στις διατροφικές συνήθειες είναι η αρχική αιτία του συνδρόμου, ο λόγος που η αθλήτρια ζητά ιατρική βοήθεια είναι συνήθως η αμηνόρροια ή τα κατάγματα κόπωσης. Οι αθλήτριες του στίβου και κυρίως των μεγάλων αποστάσεων, της γυμναστικής, του χορού και κυρίως του μπαλέτου, των καταδύσεων, του καλλιτεχνικού πατινάζ και της κολύμβησης, έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν το σύνδρομο. Σε αυτά τα αθλήματα δίδεται μεγαλύτερη έμφαση στο σωματικό βάρος. Οι αθλήτριες που ασχολούνται με αθλήματα με μπάλα, όπως το μπάσκετ, είναι σε μικρότερο κίνδυνο χωρίς όμως να αποκλείονται από αυτό.
Ψυχολογικοί
παράγοντες
Ο στόχος κάθε αθλητή υψηλού επιπέδου
είναι η επίτευξη της βέλτιστης δυνατής επίδοσης την ώρα του αγώνα. Η επιθυμία
της διάκρισης και το υψηλό επίπεδο του ανταγωνισμού δημιουργούν αυξημένη
ψυχολογική επιβάρυνση/πίεση, τόσο σε περίοδο προετοιμασίας όσο και κατά την
αγωνιστική περίοδο. Ο αυξημένος όγκος της
προπόνησης, που είναι η βασική προϋπόθεση για την επίτευξη του στόχου, αυξάνει
τις ενεργειακές απαιτήσεις του αθλούμενου οργανισμού. Παράλληλα, στα
περισσότερα αθλήματα, το χαμηλό σωματικό βάρος δίνει πλεονέκτημα. Αυτή η
παρατήρηση δημιουργεί μια «ψυχολογική υποχρέωση» διατήρησης χαμηλού σωματικού
βάρους, με αποτέλεσμα η θερμιδική πρόσληψη να είναι κατώτερη των συνολικών
ενεργειακών απαιτήσεων. Η διαταραχή του ενεργειακού ισοζυγίου, σε συνέργεια με
την ψυχολογική επιβάρυνση και την αυξημένη έκκριση ορμονών του stress που αυτή συνεπάγεται, αποτελούν ένα
δίπολο που οδηγεί σε διαταραχή του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Ωοθήκες. Το
αποτέλεσμα είναι η μείωση της παραγωγής οιστρογόνων και η διαταραχή της έμμηνης
ρύσης, μέχρι και η κατάργησή της (αμηνόρροια). Η μειωμένη παραγωγή οιστρογόνων
συνδυάζεται με μειωμένη οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης
οστεοπόρωσης.
Διαταραχές
των διατροφικών συνηθειών
Ένα ποσοστό των γυναικών που
ασχολούνται με υψηλού επιπέδου αθλητισμό, πάσχει από διαταραχές πρόσληψης
τροφής και έχει ανάγκη ψυχιατρικής αντιμετώπισης. Όμως, δεν είναι όλες οι αθλήτριες
με χαμηλό σωματικό βάρος που πληρούν τα κριτήρια που απαιτούνται για την
διάγνωση τέτοιων νοσημάτων (πχ. νευρογενής ανορεξία ή νευρογενής βουλιμία).
Έτσι, έχει χρησιμοποιηθεί ο όρος «αθλητικογενής ανορεξία» με σκοπό να αποδώσει
τις διαταραχές των διατροφικών συνηθειών των αθλητριών που πηγάζουν από την
επιθυμία για την επίτευξη βέλτιστης απόδοσης και να τις διαχωρίσει από
παθολογικές καταστάσεις πρόσληψης τροφής. Παράλληλα, εκτός από την μειωμένη
πρόσληψη τροφής, ορισμένες αθλήτριες καταναλώνουν φάρμακα για τον έλεγχο του
σωματικού βάρους του (πχ. διουρητικά, υπακτικά, εμετικά ή διαιτητικά σκευάσματα).
Η συχνότητα των διαταραχών των διατροφικών συνηθειών στις αθλήτριες κυμαίνεται
από 15% έως 60%. Επίσης, το 50% των αθλητριών που εμφανίζουν τέτοιες
διαταραχές, ασκούνται σε υπερβολικό βαθμό. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η
μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη και η εμφάνιση αρνητικού ισοζυγίου στα ενεργειακά
αποθέματα του οργανισμού.
Τα ενεργειακά αποθέματα του οργανισμού
είναι το ποσό της θερμιδικής πρόσληψης από την τροφή μειωμένο κατά την ενέργεια
που καταναλώνεται στη διάρκεια της άθλησης (προπόνηση ή αγώνας). Η ενέργεια που
απομένει είναι απαραίτητη για την κάλυψη βασικών αναγκών. Το αρνητικό
ενεργειακό ισοζύγιο, αλλά ακόμη και το πολύ μικρό θετικό ισοζύγιο, ενεργοποιεί παθοφυσιολογικούς
μηχανισμούς με σκοπό την εξοικονόμηση ενέργειας για τις λειτουργίες που είναι
απαραίτητες για την επιβίωση του οργανισμού εις βάρος άλλων λειτουργιών. Έτσι
βλάπτεται η ομοιόσταση των κυττάρων, η θερμορύθμιση, η σωματική ανάπτυξη καθώς
και οι λειτουργίες της αναπαραγωγής.
Διαταραχές της
έμμηνης ρύσης
Ο συνήθης γεννητικός
κύκλος στην γυναίκα διαρκεί 26 έως 35 ημέρες (ευμηνόρροια) και χωρίζεται από
την ωοθυλακιορρηξία σε δύο φάσεις. Στην πρώτη ή παραγωγική φάση όπου κυριαρχούν
τα οιστρογόνα και στην δεύτερη ή ωχρινική φάση όπου παράγονται οιστρογόνα και
προγεστερόνη. Για τον έλεγχο του κύκλου αλληλεπιδρούν ο φλοιός του εγκεφάλου, ο
υποθάλαμος, η υπόφυση και οι ωοθήκες. Στις διαταραχές του κύκλου περιλαμβάνονται
κυρίως η δευτεροπαθής αμηνόρροια (λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια) αλλά και η
ολιγομηνόρροια, η καθυστερημένη εμμηναρχή, η ανωοθυλακιορρηξία και η ανεπάρκεια
της ωχρινικής φάσης του κύκλου. Η επίπτωση της αμηνόρροιας στον γενικό πληθυσμό
κυμαίνεται από 2% έως 5% ενώ σε
χορεύτριες μπαλέτου και σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων, όπου υπάρχουν δεδομένα
από μελέτες, αγγίζει το 69% και 65%, αντίστοιχα. Η επίπτωση της ανεπάρκειας της
ωχρινικής φάσης στις αθλήτριες είναι 79%. Η έντονη άσκηση φαίνεται να ευνοεί αυτές
τις διαταραχές. Ενδιαφέρον έχει το αποτέλεσμα πειραμάτων σε ζώα, όπου η
αμηνόρροια εγκαταστάθηκε όταν αυξήθηκε η ένταση της άσκησης τους χωρίς να
διαταραχθεί το ποσό των λαμβανόμενων θερμίδων και αποκαταστάθηκε όταν αυξήθηκαν
οι προσλαμβανόμενες θερμίδες χωρίς να αλλάξει η ένταση της άσκησης.
Η μείωση των ενεργειακών αποθεμάτων
επιφέρει αλλαγές στην έκκριση διαφόρων ορμονών. Η βασικότερη είναι η διαταραχή
της συχνότητας έκκρισης των ώσεων της LH από την υπόφυση, σε απάντηση της
έκκρισης GnRH από τον
υποθάλαμο που επηρεάζεται από καταστάσεις stress. Επιπλέον,
παρατηρούνται μεταβολές στα επίπεδα και άλλων ορμονών του μεταβολισμού όπως της
ινσουλίνης (μείωση), της κορτιζόλης (αύξηση), της αυξητικής ορμόνης (αύξηση),
του IGF-1, της T3 (μείωση) και της λεπτίνης
(μείωση). Η μείωση της λεπτίνης οφείλεται και στο χαμηλό σωματικό βάρος που
παρατηρείται σε αυτή την ομάδα του πληθυσμού. Πολύ σημαντική παρατήρηση είναι
ότι οι διαταραχές της έμμηνης ρήσης αποκαθίστανται μετά από αύξηση των
προσλαμβανόμενων θερμίδων.
Μείωση της
Οστικής Πυκνότητας
Στις νεαρότερες αθλήτριες το πρόβλημα
εμφανίζεται ως οστική απώλεια και διαταραχή της αρχιτεκτονικής των οστών ή
μειωμένη οστική κατασκευή που επηρεάζει αρνητικά την κορυφαία οστική μάζα που
επιτυγχάνεται. Ως κορυφαία οστική μάζα χαρακτηρίζεται η μέγιστη οστική μάζα που
αποκτά ένα άτομο κατά τη διάρκεια της ζωής του και επιτυγχάνεται περίπου στην
ηλικία των 30 ετών. Η επίτευξη χαμηλής κορυφαίας οστικής μάζας θεωρείται ένας
από τους βασικούς μηχανισμούς που οδηγούν αργότερα στην εμφάνιση οστεοπόρωσης. Το
αποτέλεσμα είναι προδιάθεση για κατάγματα κόπωσης που συμβαίνουν με χαμηλή ή
καθόλου βία και εγείρουν την κλινική υποψία για το σύνδρομο. Επειδή οι
αθλήτριες είναι γυναίκες νεαρής ηλικίας, προεμμηνοπαυσιακές δεν χρησιμοποιείται
το Τ-score για την
αξιολόγηση και την κατάταξή τους σε οστεοπενικές ή οστεοπορωτικές. Αντίθετα,
χρησιμοποιείται το Ζ-score και τιμές μικρότερες από -2
χαρακτηρίζουν «οστική πυκνότητα κατώτερη της αναμενόμενης για την ηλικία». Ο
όρος οστεοπενία δεν χρησιμοποιείται και η διάγνωση της οστεοπόρωσης τίθεται
μόνο όταν η χαμηλή οστική πυκνότητα (Ζ-score ≤ -2) συνυπάρχει με παράγοντες
κινδύνου πρόκλησης κατάγματος, όπως η χρόνια πλημμελής διατροφή, οι διαταραχές
πρόσληψης τροφής, ο υπογοναδισμός, η χρήση γλυκοκορτικοειδών και η παρουσία
προηγούμενων καταγμάτων.
Σε αθλήτριες με λειτουργική
υποθαλαμική αμηνόρροια, η ανεπάρκεια των οιστρογόνων προκαλεί διαταραχής της οστικής
ανακατασκευής. Η αμηνόρροια δεν προκαλεί άμεσα οστεοπόρωση αλλά μείωση της
οστικής πυκνότητας που οδηγεί προς αυτή την κατεύθυνση. Ομοίως, η αποκατάσταση
της έμμηνης ρήσης δεν αποκαθιστά άμεσα την οστική μάζα αλλά αυξάνει σταδιακά
την οστική πυκνότητα. Η χρόνια υποθρεψία που συνήθως συνυπάρχει, είναι υπεύθυνη
για τον μειωμένο ρυθμό οστικής παραγωγής. Επίσης, η οστική απορρόφηση αυξάνεται
όταν καταστέλλεται η παραγωγή οιστραδιόλης λόγω των περιορισμένων ενεργειακών
αποθεμάτων, ενώ η οστική παραγωγή καταστέλλεται νωρίτερα. Μάλιστα η μείωση της
οστικής παραγωγής είναι ανάλογη της μείωσης των ενεργειακών αποθεμάτων. Η
οστική παραγωγή επηρεάζεται επίσης μέσω άλλων ορμονών, κυρίως της κορτιζόλης
και της λεπτίνης.
Διάγνωση
Η διάγνωση του συνδρόμου απαιτεί την
ευαισθητοποίηση για την αναγνώρισή του. Οι επιπτώσεις στην υγεία της αθλήτριας
δεν είναι τόσο άμεσες, όσο απώτερες, ενώ ο τρόπος ζωής, οι διατροφικές
συνήθειες, η έντονη προπόνηση, η επιθυμία για διάκριση και το ψυχολογικό
υπόβαθρο είναι παράγοντες που δεν ωθούν την αθλήτρια να αναζητήσει βοήθεια και
να συμμορφωθεί με τις οδηγίες. Είναι γενική πεποίθηση ειδικών και αποτυπώνεται
σε μελέτες ότι το σύνδρομο αυτό μπορεί να συμβεί σε αθλήτριες υψηλού επιπέδου
οποιουδήποτε αγωνίσματος.
Ο ετήσιος προαγωνιστικός έλεγχος των
αθλητριών προσφέρεται για την διαλογή τους, ενώ η αναζήτηση βοήθειας κυρίως για
τις διαταραχές του κύκλου ή για κατάγματα κόπωσης είναι μια ακόμη ευκαιρία για
την διάγνωση. Στις περιπτώσεις που ανευρίσκεται ένα χαρακτηριστικό του
συνδρόμου πρέπει να αναζητούνται και τα υπόλοιπα. Η αναζήτηση πληροφοριών για
την θερμιδική πρόσληψη, για τις διαιτητικές συνήθειες, για τις μεταβολές του
βάρους και για την ένταση της προπόνησης είναι πολύ χρήσιμη στην αρχική
προσέγγιση της αθλήτριας. Η διαταραχή της αντίληψης της εικόνας του σώματος και
ο φόβος για το βάρος, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει αμηνόρροια, είναι
χαρακτηριστικά διαταραχών πρόσληψης τροφής και απαιτείται ψυχιατρική
αντιμετώπιση. Επιπλέον προβλήματα υγείας αλλά και κατάγματα χαμηλής βίας πρέπει
να αναζητούνται. Σημαντικές είναι οι πληροφορίες του γυναικολογικού ιστορικού,
δηλαδή, ηλικία εμμηναρχής, διάρκεια του κύκλου, μεταβολές αυτού ανάλογα με τις
προπονητικές περιόδους. Τέλος πρέπει να συλλέγονται πληροφορίες για την χρήση φαρμακευτικών
σκευασμάτων ή συμπληρωμάτων διατροφής που πιθανώς να καταναλώνει η αθλήτρια.
Κατά την φυσική εξέταση, μετρούνται το
βάρος, το ύψος και το ποσοστό λίπους της αθλήτριας και πρέπει να γίνεται μια
πλήρης κλινική εξέταση κατά συστήματα. Δεν πρέπει να παραλείπεται η αναζήτηση σημείων
ιδιαίτερα ξηρού δέρματος, ουλών και εξανθημάτων στα χείλη και στο στόμα,
σημαδιών στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών που είναι χαρακτηριστικά ψυχικών
διαταραχών. Ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να προσανατολίζεται για να
αποκλείσει άλλες οργανικές αιτίες αμηνόρροιας και πρέπει να είναι αυστηρά προσανατολισμένος και
να κατευθύνεται από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, γιατί η ανεύρεση
φυσιολογικών τιμών μιας γενικής εξέτασης αίματος και ενός βιοχημικού ελέγχου
δεν αποκλείει την ύπαρξη του συνδρόμου. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA πρέπει να γίνεται μετά από την
εμφάνιση καταγμάτων κόπωσης ή χαμηλής βίας και μετά από 6μηνη αμηνόρροια.
Επίσης μετά από διαπίστωση διαταραχών πρόσληψης τροφής αλλά και 6ηνη επιμονή
των διαταραχών των διατροφικών συνηθειών. Η επανάληψή της συνιστάται να γίνεται
ετησίως εφόσον οι παραπάνω διαταραχές δεν αντιμετωπίζονται.
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση του συνδρόμου της
τριάδας της αθλήτριας απαιτεί τη συνεργασία ομάδας ειδικών και σε αυτήν
εμπλέκονται αθλητίατροι, ορθοπαιδικοί, ψυχολόγοι, ψυχίατροι, γυναικολόγοι,
ενδοκρινολόγοι, καρδιολόγοι, διατροφολόγοι και φυσικά προπονητές. Όμως όλοι αυτοί
δεν μπορούν να είναι αποτελεσματικοί εάν δεν έχουν την συναίνεση και την
συμμόρφωση της αθλήτριας. Η προσέγγιση των αθλητικών ομοσπονδιών και των
συνδέσμων των αθλητών πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος με σκοπό την πρόληψη
και την ενημέρωση, με έμφαση στην επαρκή ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη από το
διαιτολόγιο της αθλήτριας και στην κάλυψη των απαιτήσεων του οργανισμού σε
ασβέστιο και βιταμίνη D ανάλογα με την ηλικία. Επίσης να γίνει αντιληπτό ότι οι διαταραχές της
έμμηνης ρήσης μπορεί να οδηγήσουν σε μελλοντική οστεοπόρωση. Η εφαρμογή αυτών
μπορεί να φαίνεται εύκολη όμως στην πραγματικότητα δεν είναι. Η αθλήτριες
υψηλού επιπέδου αντιστέκονται στην πρόσληψη βάρους, στην μείωση της προπόνησης
μιας και έτσι απομακρύνονται από τον στόχο της διάκρισης, ενώ πολλές φορές δεν
αναγνωρίζουν το πρόβλημα. Αυτά πρέπει να είναι πάντα υπόψη όσων αντιμετωπίζουν
αθλητές υψηλού επιπέδου.
Η θεραπεία του συνδρόμου έγκειται
αρχικά στην αύξηση των ενεργειακών αποθεμάτων του οργανισμού, είτε αυξάνοντας
την θερμιδική πρόσληψη, είτε μειώνοντας την ένταση της προπόνησης. Αφού έχουν
αποκλειστεί οι διαταραχές της πρόσληψης τροφής, η αθλήτρια και ο προπονητής της
πρέπει να συνεργαστούν με ειδικό διατροφολόγο για την κατάρτιση διαιτολογίου
που θα ικανοποιεί τις ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες της αθλήτριας ανάλογα με την
ένταση της προπόνηση, αλλά και τις ημερήσιες
ανάγκες σε ασβέστιο, βιταμίνη D και βιταμίνη Κ. Εάν διαγνωστούν
διαταραχές της πρόσληψης τροφής πρέπει να γίνεται διακοπή της προπόνησης και κατάλληλη
αντιμετώπιση από ειδικό ψυχίατρο. Η επάνοδος της αθλήτριας στην αγωνιστική
δράση πρέπει να γίνεται όταν καλύπτονται τα παρακάτω κριτήρια και η αθλήτρια
συμφωνει: (α) να συνεργάζεται με όλες τις θεραπευτικές οδηγίες, (β) να
βρίσκεται κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση, (γ) να τοποθετεί ψηλότερα την
θεραπεία από την προπόνηση ή τους αγώνες και (δ) να τροποποιεί το είδος, τη διάρκεια
και την ένταση της δραστηριότητάς της.
Η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι
απαραίτητη για την αποκατάσταση της έμμηνης ρήσης. Αν δεν αυξηθεί ο δείκτης μάζας σώματος η
έμμηνη ρήση δεν αποκαθίσταται και αντίθετα η αύξηση του δείκτη μάζας σώματος
είναι ικανή από μόνη της για να επιτύχει την αποκατάστασή της έμμηνης ρύσης. Η
φαρμακευτική θεραπεία, με αντισυλληπτικά από το στόμα, έχει θέση σε ενήλικες
αθλήτριες στις περιπτώσεις που η οστική πυκνότητα μειώνεται παρά την επάρκεια
των ενεργειακών αποθεμάτων και την ανάκτηση ιδανικού σωματικού βάρους. Τέλος, η
χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων για την αύξηση της οστικής πυκνότητας δεν έχει
αποδειχθεί αποτελεσματική σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ενώ ενέχει και
κινδύνους εάν υπάρξει παράλληλα εγκυμοσύνη.
Ο Μάνος Μπριλάκης είναι Ορθοπαιδικός
Χειρουργός, Επιμελητής του Ορθοπαιδικού Τμήματος και της Κλινικής Αθλητικών
Κακώσεων του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών (Κλινική
Ψυχικού), Επιστημονικός συνεργάτης του Κέντρου Αρθροσκόπησης και
Χειρουργικής Ώμου του ΙΑΣΩ General,
Ορθοπαιδικός της γυναικείας ομάδας Basket και της
αντρικής ομάδας Handball του
Πανιωνίου ΓΣ
